極外側型腰椎間盤(pán)突出癥是什么？

極外側型腰椎間盤(pán)突出癥（farlaterallumberdischerniation，FLLDH）是指突出回或脫出的椎間盤(pán)組織位于側隱窩外側、椎間孔及椎間孔以外，機械性的壓迫或者刺激同一節段神經(jīng)根后節及神經(jīng)根，引起同一節段神經(jīng)根支配區域的下肢放射性疼痛，同時(shí)合并腰骶部疼痛，并伴受損神經(jīng)根支配區域的不同程度皮膚異常感覺(jué)或無(wú)力癥狀。Abdullah等在1974年最早的報道過(guò)極外側型的腰椎間盤(pán)突出癥，文獻中報道了極外側型腰椎間盤(pán)突出癥在所有腰椎間盤(pán)突出癥占得比例約為2.6%～11.7%，最常見(jiàn)為L4～5，其次常見(jiàn)間隙為L3～4，L2～3，L5-S1比較少見(jiàn)。由于病理解剖部位比較特殊，突出的臨床表現容易與上一位節段腰椎間盤(pán)突出癥相互混淆，比較易出現誤診；據Montinaro等報道誤診率大約接近30%左右。并且在術(shù)中手術(shù)顯露較困難，技術(shù)水平要求相對比較高，臨床治療相對棘手，關(guān)于FLLDH治療方式主要還是以手術(shù)為主，以往的非融合手術(shù)方式，比如單純開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除手術(shù)，有可能會(huì )造成醫源性的腰椎不穩定，所以發(fā)展為后來(lái)的融合固定手術(shù)成為主流。但是融合手術(shù)的創(chuàng )傷相對比較大，由此會(huì )產(chǎn)生術(shù)后失敗綜合征等，也可能產(chǎn)生相鄰椎間隙退變（ASD）的風(fēng)險。腰椎椎間孔鏡技術(shù)為FLLDH的治療方式提供了更多的選擇，可以用最小手術(shù)獲得和開(kāi)放手術(shù)相同或者更好的效果。

椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢及策略

使用傳統的開(kāi)放式手術(shù)方法治療極外側腰椎間盤(pán)突出癥的方法比較多，其中主要包括椎板間擴大開(kāi)窗入路、經(jīng)峽部橫突間入路、經(jīng)外側關(guān)節突入路等入路方法。而椎板間擴大開(kāi)窗入路是目前治療極外側腰椎間盤(pán)突出癥最有效的切開(kāi)的手術(shù)方式，此手術(shù)方案可在直視的情況下摘除突出的椎間盤(pán)從而充分減壓，同時(shí)可以保留小關(guān)節，同時(shí)可處理合并的后外側間盤(pán)突出、側隱窩狹窄等；但是此種術(shù)式對椎旁肌剝離范圍大、創(chuàng )傷多，術(shù)后可發(fā)生一系列的比如肌纖維瘢痕化、腰背肌無(wú)力及腰背痛等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。

經(jīng)橫突間入路術(shù)中可以充分顯露椎間孔外側以及突出的椎間盤(pán)組織，且手術(shù)不經(jīng)過(guò)椎管，風(fēng)險??；但無(wú)法對神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，術(shù)中視野較差，術(shù)后復發(fā)率高，遠期療效并不理想。1997年YEUNG等最先使用脊柱內窺鏡系統（YESS），2003年，HOOGLAND等提出椎間孔鏡手術(shù)系統（TESSYS）。脊柱內鏡技術(shù)目前已經(jīng)逐漸用于各類(lèi)椎間盤(pán)突出癥的治療，椎間孔鏡技術(shù)PELD在基本不破壞脊柱原始結構的情況下，能夠徹底對神經(jīng)根減壓，對周?chē)浗M織創(chuàng )傷小。椎間孔鏡療效與傳統開(kāi)放手術(shù)基本無(wú)差異，但在出血量、住院時(shí)間等方面遠遠優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，因此經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前治療極外側腰椎間盤(pán)突出癥的最佳選擇。

與傳統開(kāi)放手術(shù)（包括單純椎間盤(pán)切除手術(shù)、TLIF、PLIF）相比，目前公認椎間孔鏡下治療極外側椎間盤(pán)突出癥有如下優(yōu)勢（:1）手術(shù)在非全麻下進(jìn)行，術(shù)中清醒患者對疼痛的反饋對于避免神經(jīng)損傷有積極作用，因此安全性較高，創(chuàng )傷小，術(shù)后康復快；（2）極少損傷關(guān)節突關(guān)節，基本不破壞脊柱后方結構，對脊柱周?chē)∪鉄o(wú)損傷，穩定性影響?。?/span>;3）切口小，高清手術(shù)系統手術(shù)視野好，出血少；（4）針對診斷明確的極外側椎間盤(pán)突出患者，手術(shù)器械無(wú)需進(jìn)入椎管，避免對硬膜囊和神經(jīng)的騷擾；（5）不易復發(fā)。由于椎間孔鏡下的手術(shù)操作難度相對高，視野及操作空間極其有限，容易發(fā)生硬膜撕裂傷、神經(jīng)損傷及手術(shù)切除不徹底等并發(fā)癥，因此，在操作步驟上要注意：在穿刺方法上建議靶點(diǎn)穿刺，就是根據椎間盤(pán)突出的部位精確地選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的方向。

鄭文杰等建議對于偏孔外型極外側椎間盤(pán)突出采用正中線(xiàn)旁開(kāi)5～6cm，水平面呈60°～75°的入路，即使用環(huán)鋸磨削部分關(guān)節突關(guān)節外側、適當做椎間孔成型，用來(lái)減少對出口根的刺激，并且同時(shí)更有利于顯露出突出的椎間盤(pán)組織。且椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出的入路和操作方式跟以往脊柱外科醫生熟悉的手術(shù)方示有很大區別，使得該項技術(shù)有著(zhù)相對陡峭的學(xué)習曲線(xiàn)，這一觀(guān)點(diǎn)已經(jīng)得到多數專(zhuān)家的共識。

劉豐平等調查得出：TESSYS椎間孔鏡技術(shù)的操作在開(kāi)展約70例為學(xué)習曲線(xiàn)期。鄭文杰等提出在行68例椎間孔鏡手術(shù)后，其中有12例病人術(shù)后減壓否認神經(jīng)支配區域，皮膚感覺(jué)區麻木，其中9例神經(jīng)支配區域痛覺(jué)過(guò)敏，并且伴有燒灼感、蟻爬、發(fā)冷等感覺(jué)上的異常，其中有8例減壓后的神經(jīng)根支配肌肉的肌力減退，但一部分（11例）在1周～3個(gè)月完全恢復。出現并發(fā)癥的原因主要有:置入工作通道的過(guò)程當中，對出口神經(jīng)根以及神經(jīng)節的擠壓損傷；在手術(shù)減壓過(guò)程當中使用射頻電極時(shí)在神經(jīng)節附近進(jìn)行過(guò)多騷擾，造成副損傷。而且術(shù)后皮膚感覺(jué)的異?？赡茉蛲瑯诱J為與穿刺位置以及射頻電極使用相關(guān)。

維修案例分析

設備型號：STORZ椎間孔鏡 28163BFA

損壞情況：無(wú)圖像；柱狀鏡片損壞；物鏡系統被打壞；棱鏡損壞；

維修內容：1、全面診斷，測試內窺鏡；2、打開(kāi)內窺鏡并測試光學(xué)系統；3、清理光學(xué)系統；4、更換損壞物鏡系統；5、更換光學(xué)柱狀鏡片；6、更換棱鏡組件；7、校對圖像；8、調整目鏡組；9、滲漏測試；10、密封內窺鏡；

維修時(shí)長(cháng)：4個(gè)工作日

保修時(shí)間：6個(gè)月